par Babas51 | 0 min | 6 mars 2016

 Le chan­­ge­­ment

Le 23 mars 2010, le président Barack Obama a signé le Patient Protec­­tion and Affor­­dable Care Act, la loi sur l’as­­su­­rance mala­­die et les soins abor­­dables, une réforme sur la santé de 906 pages connue sous le surnom d’Oba­­ma­­care. Cela repré­­sen­­tait, selon les mots qui ont échappé au vice-président Joe Biden à l’adresse de son patron, saisis par un micro ouvert, un « enjeu de taille » –pour l’his­­toire, Biden s’est préci­­sé­­ment exclamé avec emphase : « This is a big fucking deal ! » Le dispo­­si­­tif Obama­­care allait couvrir des millions de personnes jusque là sans couver­­ture mala­­die, un pas de géant pour les Améri­­cains vers l’idéal démo­­cra­­tique de la santé pour tous. Cela incluait égale­­ment des dizaines de dispo­­si­­tifs de moins grande enver­­gure, desti­­nés à enrayer l’en­­vo­­lée des coûts du système de santé et à trans­­for­­mer l’offre de soins dysfonc­­tion­­nelle des États-Unis. Le genre d’enjeu de taille qui compose les mandats prési­­den­­tiels majeurs, même si la loi a péni­­ble­­ment taillé sa route jusqu’au Congrès où elle n’a récolté aucune voix répu­­bli­­caine, et que peu d’Amé­­ri­­cains ont réel­­le­­ment compris ce qu’elle conte­­nait.

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Barack Obama au moment de la promul­­ga­­tion d’Oba­­ma­­care
Crédits : Pete Souza

Un nombre encore plus restreint d’entre eux a saisi l’objet du Health Care and Educa­­tion Recon­­ci­­lia­­tion Act, la loi sur la récon­­ci­­lia­­tion entre les soins et l’édu­­ca­­tion, le dispo­­si­­tif addi­­tion­­nel qui concluait offi­­ciel­­le­­ment le corpus de lois Obama­­care. C’est un texte de loi étrange que les Démo­­crates ont ficelé pour contour­­ner un blocage des Répu­­bli­­cains. En substance, c’était un rajout de dernière minute – le New York Times a publié un article conscien­­cieux à son sujet après la promul­­ga­­tion au Congrès – mais, ainsi que l’a fait remarquer Obama lorsqu’il l’a signé la semaine suivante à l’uni­­ver­­sité de Virgi­­nie du Nord, il incluait un autre enjeu majeur. « Ce qui a été négligé dans tout ce battage, dans toute la comé­­die de la semaine dernière, c’est ce que cela change pour l’édu­­ca­­tion », a-t-il déclaré. Oui, l’édu­­ca­­tion. Discrè­­te­­ment glis­­sée dans la manœuvre parle­­men­­taire qui a renfloué sa loi sur la santé figu­­rait une réforme d’une toute aussi grande ampleur, portant sur le programme de prêts étudiants et son porte­­feuille de mille milliards de dollars. Lorsque Jill, la femme de Biden, profes­­seure à l’uni­­ver­­sité de Virgi­­nie du Nord, a intro­­duit Obama ce jour-là, elle a quali­­fié la réforme de « texte de loi histo­­rique ». Quant au leader répu­­bli­­cain John Boeh­­ner, de l’Ohio, il s’est exclamé : « Aujourd’­­hui, le président signera non pas un, mais deux textes destruc­­teurs d’em­­plois passés en force par le gouver­­ne­­ment. » L’Oba­­ma­­care n’a pas réel­­le­­ment été un passage en force, mais cela a été le cas pour la refonte du système d’em­­prunt étudiant ; il a arra­­ché le programme des mains de l’en­­tre­­prise Sallie Mae et des autres prêteurs privés qui engran­­geaient d’énormes commis­­sions sans trop encou­­rir de risque en retour. Le texte de loi a ensuite détourné ces écono­­mies de budget vers une augmen­­ta­­tion de 36 milliards de dollars pour les bourses Pell dédiées aux étudiants à faibles reve­­nus, ainsi qu’un effort aussi habi­­le­­ment dissi­­mulé que consi­­dé­­rable vers le soula­­ge­­ment de la dette étudiante, par un trans­­fert de la charge des frais d’uni­­ver­­sité depuis les emprun­­teurs en diffi­­cul­­tés vers le contri­­buable. Tout cela formait les compo­­santes de la révo­­lu­­tion dans la manière dont les États-Unis allaient finan­­cer l’édu­­ca­­tion supé­­rieure, tota­­le­­ment occul­­tée par le battage et la comé­­die qui avaient eu lieu autour du système de santé.

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Le portrait prési­­den­­tiel offi­­ciel d’Obama en 2009
Crédits : Pete Souza

Durant ces sept dernières années, les Améri­­cains en ont entendu de belles à propos de Barack Obama et de son mandat, mais le contenu de sa poli­­tique inté­­rieure et ses réper­­cus­­sions sur le pays restent large­­ment incom­­prises. Il a mis sur les rails un certain nombre de révo­­lu­­tions discrètes – au contraire de certaines d’entre elles qui ont fait plus de bruit et qui n’ont que très peu changé l’ordre établi. Obama est souvent critiqué pour ses échecs et sa tendance à aller jusqu’au bout de sa rhéto­­rique d’es­­poir de chan­­ge­­ment, qui a rallié tant de voix lors de son acces­­sion à la prési­­dence. Mais un aperçu de ses réali­­sa­­tions montre que l’ère Obama a produit beau­­coup plus de chan­­ge­­ments de fond que ne le réalisent la plupart de ses parti­­sans et de ses détrac­­teurs confon­­dus. Il est vrai qu’O­­bama n’est pas arrivé à lais­­ser derrière lui la poli­­tique parti­­sane, dont il avait promis de se défaire pendant sa conquête « yes, we can » de la Maison-Blanche. Washing­­ton reste plus en proie aux poli­­tiques parti­­sanes et aux divi­­sions que jamais. Mais il a égale­­ment promis un chan­­ge­­ment radi­­cal de la poli­­tique, se jurant de réin­­ven­­ter la manière dont les États-Unis traitent les problèmes comme la santé, l’édu­­ca­­tion, l’éner­­gie, le climat et la finance ; et cette promesse-là, il l’a tenue. Lorsqu’on addi­­tionne les lois de ses deux premières années, hyper­­ac­­tives, lorsque les Démo­­crates tenaient encore le Congrès, ainsi que toutes les actions métho­­diques de l’exé­­cu­­tif de ces cinq dernières années, après que les Répu­­bli­­cains lui ont entravé la voie légis­­la­­tive, cette prési­­dence a été consé­quente : un profond chan­­ge­­ment de cap initié par une mobi­­li­­sa­­tion sans relâche du gouver­­ne­­ment. En tant que candi­­dat, Obama a souvent été taxé de beau-parleur, un virtuose des belles paroles sans véri­­table réali­­sa­­tion à son actif. Mais depuis qu’il a pris ses fonc­­tions, au cœur d’une sévère crise écono­­mique, il s’est révélé être un faiseur, un poli­­ti­­cien tourné vers l’ac­­tion au quoti­­dien, qui a souvent sous-estimé la commu­­ni­­ca­­tion sur les actions qu’il a menées. Ce qu’il a réalisé modi­­fie la façon dont les Améri­­cains produisent et consomment l’éner­­gie, la façon dont les méde­­cins et les hôpi­­taux les soignent, les stan­­dards acadé­­miques de leurs écoles, et la trajec­­toire fiscale à long terme du pays. Les personnes homo­­sexuelles peuvent à présent servir ouver­­te­­ment dans l’ar­­mée, les assu­­reurs ne peuvent plus refu­­ser de couvrir quelqu’un en raison de son état de santé anté­­rieur, les four­­nis­­seurs de cartes de crédit ne peuvent plus impo­­ser de frais cachés et les marchés ne croient plus que les géants de la banque sont trop gros pour qu’on les laisse s’écrou­­ler. Les instal­­la­­tions d’éner­­gie solaire ont augmenté de 2 000 % et les émis­­sions de carbone ont chuté malgré une crois­­sance de l’éco­­no­­mie. Même des Répu­­bli­­cains comme Ted Cruz et Marco Rubio, qui espèrent succé­­der à Obama et s’at­­taquer à ses réali­­sa­­tions, se sont plaints durant leurs campagnes respec­­tives qu’il avait accom­­pli la majeure partie de son programme. « Le chan­­ge­­ment a bien eu lieu », dit Ron Klain, qui a offi­­cié en tant que chef de cabi­­net de Biden à la Maison-Blanche, puis comme respon­­sable de la gestion de la crise Ebola nommé par Obama. « Il serait bon que davan­­tage de gens en prennent conscience. » Dans un envi­­ron­­ne­­ment média­­tique obsédé par le conflit qui n’est pas préci­­sé­­ment idéal pour une analyse perti­­nente de la poli­­tique, la méthode tech­­no­­cra­­tique de chan­­ge­­ment d’Obama a eu tendance à se faire plus opaque que, disons, le plan de Donald Trump concer­­nant l’érec­­tion d’un mur le long de la fron­­tière mexi­­caine ou la promesse d’une univer­­sité gratuite pour tous par Bernie Sanders. Parfois, cette complexité a jeté un voile sur son ambi­­tion. Dans d’autres cas, cette ambi­­tion n’a pas survécu à la rhéto­­rique d’Obama ; car tout n’a pas changé sous la prési­­dence d’Obama. Par exemple, il a longue­­ment prêché l’éli­­mi­­na­­tion de programmes trop dila­­pi­­da­­teurs, mais mis à part la suspen­­sion du F-22 figh­­ter jet, un héli­­co­­ptère prési­­den­­tiel au coût outran­­cier, et la ferme­­ture d’un agent de régu­­la­­tion corrompu et irré­­cu­­pé­­rable – l’Office of Thrift Super­­vi­­sion, ou Bureau de contrôle de l’épargne –, il n’a pas fait grand chose en ce sens.

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Le président Obama défend sa réforme sur la santé devant le Congrès
Crédits : Lawrence Jack­­son

La chose la plus évidente ayant été négli­­gée par Obama a été de mettre en place une nouvelle ère d’en­­thou­­siasme public envers l’ac­­tion du gouver­­ne­­ment et le Parti démo­­crate. Il a été réélu avec une marge confor­­table, mais les Répu­­bli­­cains conser­­va­­teurs ont repris les deux chambres du Congrès et ont opéré d’im­­por­­tantes conquêtes à la tête de diffé­­rents États, surfant sur une puis­­sante vague d’hos­­ti­­lité au pouvoir fédé­­ral. Cet héri­­tage pour­­rait mettre en péril certains dispo­­si­­tifs de loi d’Obama si un Répu­­bli­­cain était élu pour lui succé­­der. Cela a déjà eu pour effet de contre­­car­­rer les mesures de contrôle des armes qu’il voulait mettre en place et la réforme sur l’im­­mi­­gra­­tion, tout en contrai­­gnant Obama à accep­­ter des coupes radi­­cales dans le budget. Mais il est impor­­tant de noter qu’O­­bama a souvent obtenu ce qu’il voulait, concer­­nant des poli­­tiques qui avaient pour la plupart été préco­­ni­­sées par des Démo­­crates (et parfois des Répu­­bli­­cains modé­­rés) depuis des décen­­nies, avant de glis­­ser entre leurs doigts pour dispa­­raître du radar. Il est de noto­­riété publique qu’O­­bama a renfloué les construc­­teurs auto­­mo­­biles, instauré un énorme programme de relance de l’éco­­no­­mie, signé la plus consi­­dé­­rable révi­­sion des régle­­men­­ta­­tions bancaires depuis la Grande Dépres­­sion, mis à l’ar­­rêt le pipe­­line Keys­­tone XL et présenté une régle­­men­­ta­­tion carbone histo­­rique pour lutter contre le chan­­ge­­ment clima­­tique. Mais peu d’Amé­­ri­­cains sont conscients des avan­­cées de son admi­­nis­­tra­­tion dans la répres­­sion des orga­­nismes de faux diplômes, de l’inef­­fi­­ca­­cité des moteurs indus­­triels et des conflits d’in­­té­­rêts des conseillers en inves­­tis­­se­­ment. Le site inter­­­net d’Oba­­ma­­care a été un désastre, mais peu de gens savent qu’O­­bama a engagé certains des meilleurs ingé­­nieurs de la Sili­­con Valley pour remé­­dier à ses dysfonc­­tion­­ne­­ments, afin de tester et d’amor­­cer un service numé­­rique améri­­cain, un effort colos­­sal pour faire entrer la tech­­no­­lo­­gie du gouver­­ne­­ment dans le XXIe siècle. J’ai passé beau­­coup de temps à étudier les obscurs chan­­ge­­ments de poli­­tique de l’Oba­­ma­­sphère. J’ai écrit un livre sur cette impul­­sion Obama, Le Nouveau New Deal, et j’ai assisté l’ex-secré­­taire du Trésor Tim Geith­­ner à la rédac­­tion de ses mémoires. Mais même si le sous-titre de mon livre est L’His­­toire secrète du chan­­ge­­ment pendant la période Obama, je n’avais pas conscience de la portée de ce chan­­ge­­ment avant d’avoir parcouru des centaines de pages de rapports et inter­­­viewé des dizaines de ses auxi­­liaires passés et actuels pour l’écri­­ture de cet article. Je me rappe­­lais que le président Bill Clin­­ton avait mené une croi­­sade pour que l’or­­ga­­nisme de contrôle des produits alimen­­taires et des médi­­ca­­ments régule le tabac, mais j’étais passé à côté du fait qu’O­­bama l’avait au final concré­­tisé. Je savais qu’O­­bama avait doublé les normes de rende­­ment du carbu­­rant pour les voitures, et je savais même qu’il faisait pres­­sion pour qu’une myriade de mandats de moindre enver­­gure portant sur l’ef­­fi­­ca­­cité soient adop­­tés. Mais j’étais loin de me douter qu’une seule de ces règles, ciblant les appa­­reils d’air condi­­tionné d’en­­tre­­prise, allait à elle seule réduire la consom­­ma­­tion d’éner­­gie des États-Unis d’1 %.

L’ap­­proche d’Obama a fini à la fois par galva­­ni­­ser ses adver­­saires répu­­bli­­cains et par déce­­voir beau­­coup de  Démo­­crates.

En interne, Obama a mis un point d’hon­­neur à se démarquer dans son approche de celle, plus « petit joueur », de Clin­­ton, décla­­rant à ses assis­­tants qu’il ne s’était pas porté candi­­dat pour promou­­voir des uniformes scolaires. Prenez ces 800 milliards de dollars de relance, qui ont donné le ton de sa prési­­dence – du genre à viser la Lune, lors de son tout premier mois. Son objec­­tif prin­­ci­­pal était de sauver l’éco­­no­­mie, mais ainsi que son chef de cabi­­net Rahm Emanuel aimait à le dire, cette poli­­tique était égale­­ment agré­­men­­tée des succès d’une admi­­nis­­tra­­tion entière. Au contraire, Clin­­ton s’était débattu sans résul­­tat lors de son mandat pour un plan de relance d’à peine 16 milliards de dollars, soit juste l’équi­­valent des projets de lignes haut débit et du train à grande vitesse, qui ne sont que deux des nombreuses compo­­santes du plan de relance d’Obama. Un vété­­ran qui a offi­­cié aux côtés des deux prési­­dents a résumé leur diffé­­rence par le fait que Clin­­ton mettait davan­­tage en valeur les résul­­tats de son travail, tandis qu’O­­bama était trop occupé pour ça à cause de son travail. « Les gens disaient toujours : “Pourquoi ne parle-t-on pas de cette super réali­­sa­­tion ? Sous Clin­­ton, on s’en serait glori­­fié pendant des semaines !” » se remé­­more Jon Favreau, l’au­­teur des discours d’Obama lors de son premier mandat. « La réponse était habi­­tuel­­le­­ment : “Parce qu’il y a des millions d’autres choses sur le feu.” » Pour­­tant, l’ap­­proche d’Obama, plus orien­­tée vers l’ac­­tion poli­­tique, a fini à la fois par galva­­ni­­ser ses adver­­saires répu­­bli­­cains, qui l’ont dépeint comme « un gauchiste à l’Eu­­ro­­péenne » lancé dans un désastre orches­­tré au niveau gouver­­ne­­men­­tal, et par déce­­voir beau­­coup d’élites démo­­crates, qui ne voient dans sa prési­­dence qu’une série de demi-mesures inef­­fi­­caces. Son gouver­­ne­­ment a lutté pour tenter d’ex­­pliquer certains résul­­tats complexes qu’il avait obte­­nus, comme les chambres de compen­­sa­­tion pour les marchés déri­­vés, les règles portant sur la neutra­­lité du Net ou le statut légal tempo­­raire accordé aux immi­­grants sans papiers arri­­vés enfants aux États-Unis. Il a été diffi­­cile de s’en sortir dans les détails poli­­tiques quand tant de regards étaient tour­­nés vers la Grande Réces­­sion, le renou­­veau des Répu­­bli­­cains, les guerres de budget parti­­sanes qui ont fait rage depuis 2011, ainsi que d’autres scan­­dales à Washing­­ton. Sa poli­­tique étran­­gère – le retrait des troupes d’Af­­gha­­nis­­tan et d’Irak, la situa­­tion en Russie et en Syrie, les ouver­­tures à l’Iran et à Cuba, la mort d’Ous­­sama Ben Laden, un traité écono­­mique côté Paci­­fique et l’ac­­cord global sur le climat à Paris – a égale­­ment détourné l’at­­ten­­tion de son travail sur l’in­­té­­rieur. Mais après sept ans à voir les choses en grand, les résul­­tats sont pour le moins évidents. L’éco­­no­­mie perdait 800 000 emplois par mois lorsqu’O­­bama est arrivé au pouvoir ; elle béné­­fi­­cie main­­te­­nant d’un record de 69 mois consé­­cu­­tifs de crois­­sance de l’em­­ploi dans le secteur privé, bien que les écono­­mistes soient en désac­­cord sur le rôle effec­­tif d’Obama dans cette amélio­­ra­­tion, et que l’aug­­men­­ta­­tion des salaires se montre toujours très timide. Le défi­­cit améri­­cain a baissé de presque 1 000 milliards de dollars, et la solva­­bi­­lité à long terme de Medi­­care a été prolon­­gée de treize ans. L’in­­dus­­trie auto­­mo­­bile reve­­nue d’entre les morts a produit 11 millions de véhi­­cules en 2014. Les orga­­nismes fédé­­raux ne peuvent plus faire de discri­­mi­­na­­tion contre les homo­­sexuels, les femmes peuvent à présent servir dans l’ar­­mée et les riches paient davan­­tage d’im­­pôts. Une nouvelle auto­­rité de protec­­tion finan­­cière des consom­­ma­­teurs réprime les cour­­tiers en crédit peu scru­­pu­­leux, les prêteurs sur salaire et autres artistes de l’ex­­tor­­sion, et le système finan­­cier a beau­­coup moins de marge pour les opéra­­tions hasar­­deuses.

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Les États-Unis ont consi­­dé­­ra­­ble­­ment réduit leurs émis­­sions de carbone
Crédits : bara­­cko­­bama.com

Avant Obama, les Améri­­cains consom­­maient plus d’éner­­gie par an ; à présent, ils utilisent moins d’éner­­gie et une plus grande part de celle-ci est verte. Les impor­­ta­­tions de pétrole ont baissé de 60 % par rapport à 2008, plus d’un tiers des centrales à char­­bon ferment, et les ventes de DEL ont été multi­­pliées par 50. L’aug­­men­­ta­­tion des coûts de santé et le taux de personnes non couvertes ont chuté pour atteindre leur niveau le plus bas depuis un demi-siècle, et les méde­­cins sont main­­te­­nant équi­­pés d’iPad à la place de leurs blocs-notes. Les étudiants qui empruntent peuvent à présent limi­­ter leurs mensua­­li­­tés à 10 % de leurs reve­­nus charges déduites, et obte­­nir une remise de dette après 20 ans, des régle­­men­­ta­­tions qui ont graduel­­le­­ment et presque en silence soulagé la crise d’en­­det­­te­­ment des étudiants. Neuf cours d’ap­­pel fédé­­rales sur treize ont une majo­­rité de juges nommés démo­­cra­­tique­­ment quand, en 2009, il n’y en avait qu’une seule. Les Améri­­cains peuvent ne pas être d’ac­­cord sur la part de mérite qui revient à Obama pour tout cela, ou s’il s’agit réel­­le­­ment d’un chan­­ge­­ment auquel ils peuvent croire. Mais le chan­­ge­­ment est bien là.

 La relance

Tôt dans sa tran­­si­­tion prési­­den­­tielle, Obama a orga­­nisé une séance de brains­­tor­­ming avec son équipe des poli­­tiques à propos des accom­­plis­­se­­ments de son premier mandat. Pour tout examen objec­­tif, Geith­­ner a déclaré : « Ce que vous avez accom­­pli va nous éviter une deuxième Grande Dépres­­sion. » « Ce n’est pas assez pour moi », a répliqué le président. « Je ne veux pas être défini par ce que je nous ai évité. » Cette atti­­tude est révé­­la­­trice des deux premières années d’Obama au pouvoir, qui se sont carac­­té­­ri­­sées par la plus éner­­gique profu­­sion de légis­­la­­tion depuis la Grande Société. Il voulait faire des choses, pas seule­­ment en éviter. Il voulait être un Ronald Reagan de gauche. Et il croyait, selon les mots du maire de Chicago Rahm Emanuel, qu’il serait terrible de gâcher la crise.

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Obama face aux Répu­­bli­­cains
Crédits : Pete Souza

Obama a commencé par une relance plus grande que le New Deal tout entier en dollars indexés. Large­­ment tourné en ridi­­cule à l’époque, de nombreux écono­­mistes recon­­naissent à présent que ce shoot d’adré­­na­­line à court-terme a consi­­dé­­ra­­ble­­ment aidé à mettre un terme à la « Grande Réces­­sion » : une aide record aux plus vulné­­rables qui a tiré immé­­dia­­te­­ment 13 millions d’Amé­­ri­­cains de la pauvreté ; une aide record aux États qui a évité le licen­­cie­­ment de 300 000 ensei­­gnants ; des projets de réno­­va­­tion qui ont remis en état 67 600 kilo­­mètres de routes, 2 700 ponts et près de 10 000 kilo­­mètres de rails ; ainsi qu’en­­vi­­ron 300 milliards de dollars de réduc­­tions fiscales pour des entre­­prises et des familles. Mais sans tambour ni trom­­pette, la relance a égale­­ment grossi le budget programme à long-terme d’Obama visant à remo­­de­­ler le pays. Cela a eu pour effet de trans­­for­­mer le secteur améri­­cain de l’éner­­gie propre, un injec­­tant la somme incroyable de 90 milliards de dollars dans les éner­­gies renou­­ve­­lables et d’autres prio­­ri­­tés vertes long­­temps négli­­gées, tout en donnant nais­­sance à une nouvelle agence de recherche appe­­lée ARPA-E, pour conduire des recherches avan­­cées sur l’éner­­gie. Le seul inves­­tis­­se­­ment qui a attiré l’at­­ten­­tion des médias du pays était un prêt raté de 535 millions de dollars au fabri­­cant d’éner­­gie solaire Solyn­­dra, mais c’est ce même programme de prêt qui a permis de finan­­cer neuf des plus grandes fermes solaires du monde, entre autres projets – le porte­­feuille global est pros­­père. La relance verte a permis de quadru­­pler la puis­­sance éolienne améri­­caine, de mettre les 400 000 premiers véhi­­cules élec­­triques sur les routes, et d’amor­­cer la tran­­si­­tion vers une écono­­mie faible en carbone qui a aidé les États-Unis à faire pres­­sion lors de la COP21. Pendant ce temps, le Race to the Top, un programme de subven­­tions concur­­ren­­tiel récom­­pen­­sant l’in­­no­­va­­tion en matière d’édu­­ca­­tion, a eu un impact encore plus rapide sur le secteur, inspi­­rant la plupart des États du pays à adop­­ter au moins certaines des réformes pour l’en­­sei­­gne­­ment primaire et secon­­daire, afin d’aug­­men­­ter leurs chances d’ob­­te­­nir une subven­­tion. Il y a aujourd’­­hui une réac­­tion de mécon­­ten­­te­­ment gran­­dis­­sante à propos des expé­­ri­­men­­ta­­tions exces­­sives, mais d’après le Secré­­taire de l’édu­­ca­­tion sortant Arne Duncan, « le programme a changé la donne dans l’édu­­ca­­tion avant même qu’il ne soit lancé ». Dans le même esprit, un programme inci­­ta­­tif de 25 milliards de dollars dans la relance pour la tech­­no­­lo­­gie de l’in­­for­­ma­­tion sur la santé a permis de faire passer le système médi­­cal améri­­cain à l’ère du numé­­rique. En 2008, il concer­­nait 10 % des hôpi­­taux et 20 % des docteurs, aujourd’­­hui les deux sont aux envi­­rons de 80 %. Les e-pres­­crip­­tions sont omni­­pré­­sentes, et la numé­­ri­­sa­­tion commence déjà à réduire les erreurs fatales et les tests super­­­flus causés par le travail bâclé et les dossiers égarés ou introu­­vables. Il y a eu des problèmes de commu­­ni­­ca­­tions entre les systèmes élec­­tro­­niques, causant l’aga­­ce­­ment profond de certains docteurs, mais Farzad Mosta­­shari, l’an­­cien chef de l’in­­for­­ma­­tion sur la santé d’Obama, est confiant et d’avis que la méde­­cine en ligne produira inévi­­ta­­ble­­ment les gains d’ef­­fi­­ca­­cité que cela a apporté aux banques ou à la façon dont les gens se rencontrent. Il dit que la grogne lui a fait penser au sketch de Louis CK « Tout est merveilleux, personne n’est heureux », dans lequel l’hu­­mo­­riste se moque des passa­­gers d’un avion qui se plaignent de la lenteur du Wi-Fi au lieu de profi­­ter du miracle que voler repré­­sente. « Sérieu­­se­­ment, en cinq ans, nous avons changé une approche qui prédo­­mi­­nait dans la méde­­cine depuis 4 000 ans », dit Mosta­­shari. La relance a égale­­ment servi d’in­­tro­­duc­­tion à l’Obama-isme. La pureté n’était pas une prio­­rité. Il avait besoin de trois séna­­teurs répu­­bli­­cains pour éviter l’obs­­truc­­tion, aussi a-t-il cédé à leurs exigences, parmi lesquelles un système de plafon­­ne­­ment de 800 milliards de dollars et le retrait de 10 milliards de dollars d’ini­­tia­­tives desti­­nées à réno­­ver les écoles améri­­caines. Mais la popu­­la­­rité n’était pas non plus une prio­­rité. Il a constam­­ment mis en garde ses conseillers poli­­tiques contre le fait de lui dire ce qui marche­­rait, et a tenu à ce qu’on lui laisse les rênes de la poli­­tique. Il atten­­dait de ses experts qu’ils s’en tiennent à leur domaine respec­­tif. ulyces-obamanation-06 Mais cette ligne direc­­trice dans la poli­­tique d’Obama – qui veut qu’une poli­­tique basée sur des données et des preuves finisse inévi­­ta­­ble­­ment par payer – a fini par se montrer très défec­­tueuse. L’un des exemples flagrants en ce qui concerne la relance était le Make Work Pay, une réduc­­tion des impôts de 800 dollars pour la plupart des travailleurs. Ses écono­­mistes voulaient distri­­buer l’argent aux béné­­fi­­ciaires en ajou­­tant quelques dollars par semaine sur leurs bulle­­tins de paie, car des études avaient montré qu’ils seraient moins tenté de dépen­­ser ce petit cadeau s’ils réali­­saient qu’on leur offrait. Ses conseillers poli­­tiques ont avancé qu’il serait fou de cacher des réduc­­tions d’im­­pôts béné­­fi­­ciant à la classe moyenne plutôt que d’en­­voyer aux Améri­­cains de grosses enve­­loppes avec le nom d’Obama dessus. Mais Obama a choisi le camp de son équipe des poli­­tiques, et des sondages à poste­­riori ont montré que moins de 10 % des gens étaient conscients de cette réduc­­tion d’im­­pôts. La blague veut que la relance ait été conçue par des écono­­mistes, mise en œuvre par des experts, et aimée par personne. Et ce n’est pas la seule réponse d’Obama à la crise dont les résul­­tats ont surpassé sa répu­­ta­­tion poli­­tique. Son plan de sauve­­tage de l’au­­to­­mo­­bile a sauvé Gene­­ral Motors et Chrys­­ler de la banque­­route et il a aidé à ravi­­ver l’in­­dus­­trie du Midwest. Les tests de stress pour les grandes banques de Geith­­ner, dont on s’est beau­­coup moqué, ont stabi­­lisé un système finan­­cier qui était toujours au bord de l’ef­­fon­­dre­­ment malgré les renfloue­­ments de Wall Street de Bush. Une étude récente a conclu que sans la suite de mesures d’ur­­gence prises par le gouver­­ne­­ment améri­­cain, les pertes du PNB auraient triplé et le chômage aurait grimpé de 16 %. Et pour­­tant, ce sont préci­­sé­­ment ces mesures d’ur­­gence qui ont été le moteur du Tea Party anti-gouver­­ne­­ment à droite, tandis qu’à gauche cela a convaincu beau­­coup de gens qu’O­­bama se souciait davan­­tage des banques que du peuple. Ces convic­­tions n’ont pas paru chan­­ger après qu’O­­bama a défendu des réformes compré­­hen­­sives de Wall Street devant le Congrès, tout en aidant à conce­­voir de nouvelles régle­­men­­ta­­tions bancaires inter­­­na­­tio­­nales agres­­sives connues sous le nom de Bâle III. Il est diffi­­cile d’ex­­pliquer dans quelle mesure des réformes comme les besoins de capi­­tal et de liqui­­di­­tés renfor­­cés, les « dispo­­si­­tions testa­­men­­taires » pour le secteur bancaire, l’ « auto­­rité de règle­­ment ordonné », les « surtaxes SIFI » et un nouvel orga­­nisme de surveillance connu sous le nom de « FSOC » (Conseil de surveillance de la stabi­­lité finan­­cière) ont aidé à réduire le risque de futurs plans de sauve­­tage, mais le résul­­tat est que les géants de la finance ne jouissent plus de subven­­tion liée au concept de « Too big to fail » (« trop gros pour faire faillite »). Ils l’uti­­li­­saient pour emprun­­ter à des taux beau­­coup plus bas que les petites banques car les créan­­ciers esti­­maient – et ils avaient raison de le faire – que le gouver­­ne­­ment vien­­drait à la rescousse en cas de crise. Ce n’est plus le cas. Et le nouveau bureau d’aide au consom­­ma­­teur d’Obama est peut-être l’agence de régu­­la­­tion la plus influente depuis l’EPA : il a déjà collecté plus de 10 milliards de dollars d’amendes auprès d’ac­­teurs du marché de la finance qui jouaient jusqu’ici d’une rela­­tive impu­­nité.

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Une mani­­fes­­ta­­tion du Tea Party contre l’ad­­mi­­nis­­tra­­tion Obama
Crédits : Sage Ross

Néan­­moins, les Répu­­bli­­cains ont attaqué les poli­­tiques écono­­miques d’Obama, disant que c’était un violent coup porté à la libre entre­­prise qui mène­­rait inévi­­ta­­ble­­ment à plus de plans de sauve­­tage. Dans le camps des Démo­­crates, beau­­coup les ont critiquées car elles n’avaient pas démoli les méga-banques. Et si Obama a été déçu par le manque de recon­­nais­­sance publique pour le rôle qu’il a joué dans la sortie de la crise finan­­cière et dans l’évi­­te­­ment d’une crise supplé­­men­­taire, le public ne s’est pas enthou­­siasmé davan­­tage pour l’ac­­com­­plis­­se­­ment qui porte son nom.

Obama­­care

Obama­­care a signé la plus grande exten­­sion de l’ac­­cès aux soins de santé en Amérique depuis la créa­­tion de Medi­­care et Medi­­caid, en 1965. Le système a déjà étendu la couver­­ture médi­­cale à quelques 18 millions d’Amé­­ri­­cains qui n’étaient pas assu­­rés aupa­­ra­­vant. Il a aussi refermé les failles que les assu­­reurs exploi­­taient pour refu­­ser la couver­­ture aux Améri­­cains assu­­rés lorsqu’ils tombaient malades. Et il a éliminé les co-paie­­ments pour les programmes de renon­­ce­­ment au tabac, les pilules contra­­cep­­tives, certains dépis­­tages du cancer et d’autres soins préven­­tifs. Comme Obama l’a déclaré, c’est cela qu’il voulait dire lorsqu’il parlait de chan­­ge­­ment. Mais derrière les gros titres sur l’ac­­cès aux soins, Obama­­care a mis en place toute une série d’objec­­tifs encore plus déci­­sifs pour le système médi­­cal améri­­cain. Pendant des années, l’in­­fla­­tion des soins de santé aux États-Unis ont de loin dépassé l’in­­fla­­tion géné­­ral, faisant porter un fardeau écra­­sant aux patients et aux compa­­gnies tout en menaçant grave­­ment le futur budgé­­taire du gouver­­ne­­ment fédé­­ral. Les problèmes fiscaux à long-terme des États-Unis étaient presque entiè­­re­­ment liés aux soins de santé, et Obama était déter­­miné à « faire plier la courbe des coûts » des projec­­tions de dépenses de Medi­­care et Medi­­caid, qui montaient drama­­tique­­ment en flèche. Il a fait face à deux obstacles, dont le premier était poli­­tique. « Contrô­­ler les coûts » sonnait comme un euphé­­misme pour « ration­­ner les soins », et ses oppo­­sants répu­­bli­­cains ont fait passer Obama­­care pour un complot pour débran­­cher mémé, dépei­­gnant le conseil indé­­pen­­dant qui pour­­rait recom­­man­­der des modi­­fi­­ca­­tions rentables à Medi­­care comme une « commis­­sion de la mort » bureau­­cra­­tique. Et de nombreux Démo­­crates les pres­­crip­­tions cadeaux éten­­dant l’ac­­cès – une assis­­tante d’Obama les surnomme les « bonbons pour la gauche » – aux conclu­­sions qui menaçaient de réduire les reve­­nus pour les docteurs, les hôpi­­taux et d’autres lobbys influents.

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Le président John­­son offi­­cia­­lise la mise en vigueur de Medi­­care en présence de Harry Truman le 30 juillet 1965
Crédits : White House Press Office

L’autre obstacle au contrôle des coûts était que personne n’était certain de la façon dont il fallait procé­­der. Il y avait des dizaines d’idées en suspens, comme des rembour­­se­­ments Medi­­care réduits aux four­­nis­­seurs, une compé­­ti­­tion accrue qui pour­­rait faire bais­­ser les prix, et des inci­­ta­­tions à promou­­voir les visites à domi­­cile et les médi­­ca­­ments géné­­riques. Le Saint Graal était de trou­­ver des alter­­na­­tives à l’an­­cien système de rému­­né­­ra­­tion à l’acte qui récom­­pense les four­­nis­­seurs qui dispensent plus de soins au lieu de soins de qualité, comme des « paie­­ments grou­­pés » à un unique pres­­ta­­taire pour s’oc­­cu­­per de chaque épisode médi­­cal, ou des « orga­­nismes de santé respon­­sables » qui rece­­vraient des paie­­ments fixes pour coor­­don­­ner les soins pour des patients spéci­­fiques. Mais personne ne savait si aucune de ces approches marche­­raient, car aucune d’entre elles n’avait été mise en place aupa­­ra­­vant. Obama a insisté pour les inclure presque toutes. Moins d’un quart de l’amen­­de­­ment était consa­­cré à l’ac­­cès aux soins. Le reste était rempli avec la plupart des idées de contrôle des coûts en circu­­la­­tion, des nouvelles régle­­men­­ta­­tions compé­­ti­­tives pour les fauteuils roulants jusqu’à un Centre de l’in­­no­­va­­tion gouver­­ne­­men­­tal où seraient testés les nouveaux modèles de paie­­ments, en passant par une « taxe Cadillac » sur les régimes d’as­­su­­rance-mala­­die coûteux parrai­­nés par les employeurs. « Nous avons fait un genre de buffet rassem­­blant toutes les idées que les gens ont eu qui pour­­raient aider », explique Peter Orszag, l’an­­cien direc­­teur du budget d’Obama. Et jusqu’ici, la courbe des coûts plie encore plus rapi­­de­­ment que ce dont les fonc­­tion­­naires de la Maison-Blanche avaient rêvé. Les soins de santé conti­­nuent à être de plus en plus coûteux, mais depuis 2010, le taux de crois­­sance a ralenti si dras­­tique­­ment que le bureau du Budget du Congrès améri­­cain a amputé ses prévi­­sions des dépenses en matière de santé du gouver­­ne­­ment en 2020 de 175 milliards de dollars. Assez pour finan­­cer l’ar­­mée pour une année entière, ou l’EPA pour deux décen­­nies. « Nous voulions lancer tout un tas de trucs contre le murs pour voir si ça accro­­che­­rait, ce qui sonnait proba­­ble­­ment bidon », recon­­naît Orszag. « Mais si ces résul­­tats se confirment, ils chan­­ge­­ront fonda­­men­­ta­­le­­ment la trajec­­toire fiscale du pays. »

Obama­­care reste large­­ment conspué, bien que les tenta­­tives des Répu­­bli­­cains de l’abro­­ger soient elles aussi impo­­pu­­laires.

Certaines de ces expé­­ri­­men­­ta­­tions en termes de coûts semblent aussi amélio­­rer les soins. Un rapport récent a décou­­vert que les infec­­tions noso­­co­­miales avec baissé de 17 % depuis 2010, quand Obama­­care a créé des inci­­ta­­tions finan­­cières pour les hôpi­­taux qui les évite­­raient. On estime que cette réduc­­tion a sauvé 87 000 vies et permis d’éco­­no­­mi­­ser 20 milliards de dollars. Un effort simi­­laire pour favo­­ri­­ser une meilleure gestion des patients libé­­rés a coïn­­cidé avec un déclin du taux de réad­­mis­­sions hospi­­ta­­lières qui permettent à 150 000 patients Medi­­care de plus de rester chez eux chaque jour, d’après Meena Sesha­­mani, direc­­trice de l’ad­­mi­­nis­­tra­­tion du bureau de la Réforme des soins de santé. Sous Obama­­care, envi­­ron un cinquième des patients Medi­­care sont déjà passés à des alter­­na­­tives au système de paie­­ment à l’acte, et le but à atteindre est que la moitié du système paye pour la valeur plutôt que pour le volume d’ici 2018. Les hôpi­­taux du Mary­­land sont désor­­mais payés via des « budgets globaux » qui incluent les soins en consul­­ta­­tion, ils ne sont donc plus inci­­tés à admettre des patients dans leurs établis­­se­­ments juste pour remplir les lits. Un article récent du Jour­­nal de la méde­­cine de Nouvelle-Angle­­terre rapporte que les coûts hospi­­ta­­liers dans l’État ont augmenté de moins de la moitié de ce qui était attendu durant la première année du programme, faisant écono­­mi­­ser 116 millions de dollars à Medi­­care. Ce sont les signes que l’en­­che­­vê­­tre­­ment complexe de chan­­ge­­ments d’Obama commencent peut-être à ratio­­na­­li­­ser un système irra­­tion­­nel. Patrick Conway, le direc­­teur du nouveau centre de l’in­­no­­va­­tion, m’a parlé d’une nouvelle expé­­ri­­men­­ta­­tion concer­­nant l’in­­dé­­pen­­dance au foyer, qui coor­­donne les visites des infir­­mières et des docteurs pour les patients fragiles ou handi­­ca­­pés – et a fait écono­­mi­­ser à Medi­­care 3 000 dollars par béné­­fi­­ciaire lors de sa première année. Un patient diabé­­tique âgé qui avait eu 19 hospi­­ta­­li­­sa­­tions l’an­­née précé­­dente n’en a eu qu’une seule après avoir sous­­crit au programme. Obama­­care reste large­­ment conspué, bien que les tenta­­tives régu­­lières des Répu­­bli­­cains de l’abro­­ger soient elles aussi impo­­pu­­laires. Les critiques répu­­bli­­cains ont bruyam­­ment tapé sur la fausse promesse qu’a­­vait faite Obama – disant qu’il serait possible à tous les Améri­­cains qui aimaient leur régime actuel de le conser­­ver –, sur un conseil d’Oba­­ma­­care qui a déclaré les Améri­­cains en ques­­tion seraient stupides, sur le fiasco du site Inter­­net du programme, sur le très impo­­pu­­laire « mandat indi­­vi­­duel », sur les problèmes avec les échanges, les coopé­­ra­­tives et d’autres nouveaux points de la réforme. Des patients se sont plaints des hautes fran­­chises et de l’in­­cer­­ti­­tude accrue ; de nombreux four­­nis­­seurs se sont montrés mécon­­tents à propos des rembour­­se­­ments réduits ; et une fréné­­sie de fusions est en train de remo­­de­­ler l’in­­dus­­trie toute entière. La récente entente bipar­­tite sur le budget a suspendu la taxe Cadillac, ainsi que la taxe d’Oba­­ma­­care sur les appa­­reils médi­­caux – un revers du contrôle des coûts. Pendant ce temps, une bonne partie des Démo­­crates est encore agacée par le fait qu’O­­bama n’a pas forcé le passage de l’ « option publique », un assu­­reur gouver­­ne­­men­­tal qui aurait pu aider à couper les coûts en se mettant en compé­­ti­­tion avec le secteur privé mais n’a pas reçu 60 votes au Sénat. Le résul­­tat de toute cette insa­­tis­­fac­­tion avec Obama­­care, comme avec la reprise et les réformes finan­­cières d’Obama, a fait le lit de la victoire écra­­sante des Répu­­bli­­cains lors des élec­­tions à mi-parcours de 2010, qui ont récu­­péré la Chambre des repré­­sen­­tants. Au sein d’un gouver­­ne­­ment divisé, le président améri­­cain n’avait plus le pouvoir de faire avan­­cer son programme à travers la légis­­la­­tion – et l’op­­po­­si­­tion n’avait aucun inté­­rêt à l’ai­­der. Mais il était encore président.

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Obama une partie des deux camps
Crédits : Barack Obama/Flickr

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Traduit par Matthieu Volait, Gwen­­dal Pado­­van, Marie-Audrey Espo­­sito et Nico­­las Prouillac d’après l’ar­­ticle « The Nation He Built », paru dans Poli­­tico. Couver­­ture : Barack Obama s’adresse à ses conci­­toyens (bara­­cko­­bama.com).

POURQUOI LES RÉFORMES D’OBAMA ONT-ELLES ÉTÉ SI CRITIQUÉES ?

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